[서식 1] “다가치 예술로(路) 안동” 프로젝트 신청서

<2023 안동 문화도시 조성사업> “다가치 예술로(路) 안동”프로젝트 신청서	접 수 번 호

공모 분야 (키워드)			□공동체 □공간 □청년 ※복수 지원 불가
프로젝트 팀 분야			□공연예술 □시각예술 □영상예술 □전통예술 □다원예술 □문학 □기타
프로젝트 팀명
프로젝트명
프로젝트 활동 한 줄 소개
전체 인원			명
총괄PM	성 명			소 속
	생년월일			연락처	(휴대전화)
					(e-mail)
	주 소
붙임과 같이 참가신청서 등 신청서류를 제출합니다. 2023년 월 일 프로젝트 팀 PM : (서명)
한국정신문화재단 대표이사 귀하
신청서류		1. 참가신청서 2. 프로젝트 팀 소개서 3. 활동계획서 4. 개인정보 수집 이용 동의서 프로젝트 팀 PM 5. 참가 서약서

[서식 2] “다가치 예술로(路) 안동” 프로젝트 팀 소개서

2023“다가치 예술로(路) 안동”프로젝트 팀 소개서 (추가 페이지 작성 가능)
프로젝트 팀명
프로젝트 팀 활동실적	기간		활동 내용		주최주관
	부터	까지
1. 프로젝트 개인 또는 팀의 기존 활동을 소개해주세요.
2. 프로젝트 팀의 향후계획을 소개해주세요.(본 사업의 선정 여부와 관계없이, 팀 자체적으로 계획하고 있는 활동을 소개하면 됩니다)
프로젝트 개인 또는 팀 활동증빙자료
설명				이미지
<예시> 1. 행사명 : 2. 참여자 역할 : 3. 행사년도 : 4. 행사장소 : 5. 세부내용 :

[서식 3] 활동계획서(지원금 사용계획서)

2023“다가치 예술로(路) 안동”프로젝트 활동 계획서

프로젝트 구성내용 (활동목적, 기획의도 및 내용)
세부 사업 계획
※ 세부 사업 계획에 따른 예상 결과물 상세히 작성 ※ 시민참여 부분에 대한 내용을 상세히 작성할 것
추진일정
연번	일 정		세부추진내용			비고
1	월 일		※ 구체적으로 기술 (날짜별로 정확한 내용 작성)
2
3
4
5
6
7
기대효과
계량적인 성과예측
◯ 행사횟수 :				(회) 횟수 제한 없음
◯ 행사기간 :				(일)
◯ 사업 참여 현황
- 행사 참여자 수 :					(명)
- 행사 관객 수 :					(명)

2023“다가치 예술로(路) 안동”프로젝트 지원금 사용계획서

지원금 집행계획
순번	지출항목	지출용도	산출근거	지출금액(원)
1	대여비	음향장비임차	1식x200,000원	200,000
2
3
총 합 계
※ 수입 총 예산과 지출 총 금액은 동일해야 함 ※ 지출항목 : 발간비, 인쇄비, 재료비, 홍보비, 대관비, 대여비, 제작비, 용역비, 강사비, 운송비, 다과비, 기타운영비 중 선택 기재 ※ 지출항목이 많을 경우, 칸을 추가로 만들어서 기재 가능 ※ 인건비, 식비, 교통비 등 사업과 직접적으로 관련이 없는 경비는 제한

[서식 4] 프로젝트 구성원 명단

2023“다가치 예술로(路) 안동”프로젝트 구성원 명단

(총괄PM 포함 서브 기획자 3인 이상, 사전 계획된 참여 시민이 있을 시 기재 가능 )

연번	역할	이 름	성별	연락처	주소(실거주지)	서명
			생년월일
1	총괄 PM	홍길동	남, 여
			1980.1.1.
2	서브 기획자
3	참여 작가
4	참여 작가
5	참여 시민
6
7
8
9

※ 3인 이상일 경우 칸을 추가하여 작성

[서식 5] 개인정보이용수집동의 및 서약서(프로젝트 PM 작성)

프로젝트 팀 명단 및 개인정보 수집⦁이용⦁제공 동의서

(재)한국정신문화재단은 2023 안동 문화도시사업의 일환으로 「다가치 예술로(路) 안동」의 운영을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부 및 서명 기재 여부를 결정하여 주십시오. (서명 기재시 개인정보 수집 동의로 간주)

○ 프로젝트 팀명 :

연번

성명

성별

생년월일

휴대전화

지역

동의 서명

1

(총괄PM)

2

3

4

5

6

개인정보 수집⦁이용⦁제공 동의서 □

□ 개인정보 수집⦁이용 내역

항 목	수집목적	보유 및 이용기간
성명, 성별, 생년월일,소속 휴대전화, 주소, 이메일 등	사업참여자 확인 사업안내·관리 재단사업 관련 정보제공 등	5년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 사업신청에 제한을 받을 수 있습니다.

□ 개인정보 수집⦁이용 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
한국정신문화재단	심사·선정	성명, 성별, 휴대전화, 거주지 등	당해연도

※ 서명 시 개인정보 수집· 이용· 제공에 동의함으로 간주하며 위의 개인정보 수집·이용·제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

2023년    월    일

한국정신문화재단 대표이사 귀중